當前，我國醫(yī)療保障制度改革已經進入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)療保障部門的角色定位也實現了從事后付費者向戰(zhàn)略購買者的轉變。2021年是“十四五”開局之年，醫(yī)保政策密集出臺。本文對此進行了梳理，并對醫(yī)藥相關行業(yè)受到的影響進行分析預測。
1“一條例兩辦法”頒布實施、醫(yī)療保障法征求意見
藥品經營企業(yè)在把握處方外流商機的同時，需關注經營模式的合規(guī)性問題
建立獨立完備的醫(yī)療保障法律體系，是深化醫(yī)療保障制度改革、推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化的必然要求。2021年2月19日，醫(yī)保領域內第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）發(fā)布，2021年5月1日起施行。兩個部門規(guī)章《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下統(tǒng)稱兩定辦法）于2021年1月8日發(fā)布，2021年2月1日起施行。不僅如此，國家醫(yī)療保障局起草的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，于2021年6月15日向社會公開征求意見。
2藥品集中帶量采購常態(tài)化制度化開展
在集采新常態(tài)下，中選企業(yè)如何保證中選藥品供應、適應集采藥品監(jiān)管新環(huán)境，也是需要重視的問題
2021年1月28日，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》；同年6月4日，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》。經過3年努力，集中帶量采購改革已經進入常態(tài)化、制度化新階段。集采競價規(guī)制、質量、供應、配送、使用的保障機制和配套政策也日趨完善和優(yōu)化。截至目前，已開展6批藥品帶量采購（第7批藥品帶量采購已于今年2月正式啟動），共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構年藥品采購總額的30%。
3建立完善國家醫(yī)保談判藥品落地政策
醫(yī)藥零售龍頭企業(yè)的DTP藥房或將成為承接國談藥品的主力，迎來發(fā)展機會
2021年5月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）；同年9月10日，再次聯合發(fā)布《關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（以下簡稱《通知》），旨在提高國家醫(yī)保談判藥品可及性。
國談藥品落地政策對國談藥品生產企業(yè)，特別是納入“雙通道”管理和施行單獨支付政策的藥品生產企業(yè)無疑是利好消息?！吨笇б庖姟访鞔_“施行單獨支付政策的藥品，可不納入定點醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~控制范圍”?！锻ㄖ分赋?，將定點醫(yī)療機構合理配備使用談判藥品情況納入協(xié)議內容，并與年度考核掛鉤。對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構總額范圍。這消除了醫(yī)療機構的顧慮，為破解國談藥品“進院難”掃清部分障礙。另外，“雙通道”管理機制將定點零售藥店納入國談藥品供應保障范圍，擴大了藥品銷售渠道。
國談藥品落地政策也為有實力的藥品經營企業(yè)帶來機遇。藥店要想承接處方流轉所帶來的國談藥品市場，需要滿足醫(yī)保“雙通道”政策所要求的軟件、硬件、人員和管理制度要求，一般零售藥店很難滿足條件。醫(yī)藥零售龍頭企業(yè)的DTP藥房或將成為承接國談藥品的主力，迎來發(fā)展機會。
4醫(yī)療服務價格改革試點
醫(yī)療服務價格也會向兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復等醫(yī)療供給不足的學科項目傾斜
2021年8月31日，國家醫(yī)保局等八部門聯合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》。該方案要求堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立健全適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。計劃通過3~5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經驗。到2025年，將試點經驗向全國推廣。
醫(yī)療服務價格改革是影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的重要因素。公立醫(yī)院全面實施藥品耗材“零加成”后，各地以公立醫(yī)院補償機制轉軌為導向，提高了技術勞務為主的服務價格。集采擠壓價格水分，客觀上為醫(yī)療服務價格改革創(chuàng)造了時機。此次醫(yī)療服務價格改革的重點是建立健全價格項目管理、價格管理總量調控、價格分類形成、價格動態(tài)調整、價格監(jiān)測考核等一系列機制。改革的理想結果是群眾負擔總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機構健康發(fā)展可持續(xù)。
5“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃發(fā)布
“十四五”期間“互聯網＋醫(yī)療健康”將會走上發(fā)展快車道
2021年9月29日，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱“十四五”醫(yī)保規(guī)劃），總結“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得的成效，明確了未來五年醫(yī)療保障制度體系、協(xié)同治理體系、服務支撐體系建設的路線圖。此后，各?。▍^(qū)、市）也陸續(xù)發(fā)布了當地“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。
將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯網＋醫(yī)療健康”領域，形成比較完善的“互聯網＋醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系，也是“十四五”醫(yī)保規(guī)劃的關注點。“十四五”醫(yī)保規(guī)劃中明確提出，支持遠程醫(yī)療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用；完善“互聯網＋醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯網＋”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。藥品監(jiān)管部門也正在制定諸如藥品網絡銷售監(jiān)督管理辦法等有關“互聯網＋醫(yī)療健康”的監(jiān)管法規(guī)。我們有理由相信，在醫(yī)保的加持下，“十四五”期間“互聯網＋醫(yī)療健康”將會走上發(fā)展快車道。
6DRG/DIP支付方式改革進入實際付費階段
臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優(yōu)良的藥品，會優(yōu)先進入醫(yī)院藥品目錄
2021年3月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》，部署疾病診斷相關分組（DRG）付費、區(qū)域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費兩個試點年度重點工作，同時要求30個DRG試點城市和71個DIP試點城市2021年內分批進入實際付費，2021年底前全部試點城市實現實際付費。為推進有關工作，國家醫(yī)保局于同年4月16日、7月15日先后發(fā)布《按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（試行）》《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（試行）》。同年11月26日，又發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，計劃從2022到2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務；到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
目前，在國家級試點基礎上，幾乎所有省份都開展了省級試點。醫(yī)保支付方式是醫(yī)保實現對供需雙方激勵約束的主要抓手，也是監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療機構行為的基本政策工具。住院服務是傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系主要的費用支出，因此對于住院費用的控制是醫(yī)保政策的主要著力點之一。醫(yī)保支付方式改革通過建立對供需雙方的激勵約束機制，規(guī)范供需雙方的服務行為和就醫(yī)行為，促進分級診療，控制醫(yī)療費用。病組（病種）、權重（分值）和系數是支付方式改革的3個核心要素，病案管理是DRG/DIP分組的關鍵。定點醫(yī)療機構應結合本院主要病種，加強對醫(yī)保支付規(guī)則的研究，強化內部病案管理，特別是規(guī)范病案首頁的填寫。根據DRG、DIP的支付原理，醫(yī)院盈利的方式簡單說來就是多、快、好、省，即患者多、周轉快、療效好、費用省。醫(yī)保支付方式改革的影響力將由醫(yī)院端逐漸向藥品銷售端、生產端傳導。臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優(yōu)良的藥品，會優(yōu)先進入醫(yī)院藥品目錄；臨床價值低、經濟性差的藥品將被醫(yī)院逐步淘汰。
7國家醫(yī)保藥品目錄調整
具有中醫(yī)特色的醫(yī)療機構和中藥飲片生產企業(yè)應抓住發(fā)展機遇
2021年12月3日，國家醫(yī)保局、人力資源和社會保障部聯合印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》。近年來，國家醫(yī)保局建立健全醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制，目前目錄調整周期為每年一次。近三年來藥品談判的品種明顯增多，談判成功率也逐漸上升。藥品納入醫(yī)保目錄后，市場滲透率會快速提高。藥企應關注國家醫(yī)保藥品目錄調整動向，選擇合適的研發(fā)管線。
按照國家醫(yī)保局有關規(guī)定，省級醫(yī)保部門要加快原自行增補品種的消化工作，確保2022年6月30日前完成全部消化任務。近期各省級醫(yī)保部門陸續(xù)發(fā)文，力爭在規(guī)定時間點前完成消化清理工作。一批靠省級醫(yī)保增補來拓展市場的藥企銷售受到沖擊。今后通過省級醫(yī)保目錄增補只有一個途徑，即根據《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第六條第二款規(guī)定，各省（自治區(qū)、直轄市）僅有權限以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍。這是在國家支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展大背景下的政策紅利。國務院辦公廳《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》也明確，醫(yī)療機構炮制使用的中藥飲片、中藥制劑實行自主定價。具有中醫(yī)特色的醫(yī)療機構和中藥飲片生產企業(yè)應抓住發(fā)展機遇，爭取將具有療效和成本優(yōu)勢的院內制劑、中藥飲片增補入省級醫(yī)保支付范圍。
鄂公網安備 42010202000236號《互聯網藥品信息服務資格證書》證書編號：（鄂）-非經營性2015-0050