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      此次一改以往科普模式，嘗試從醫(yī)學(xué)診斷角度講清楚相關(guān)疾病知識(shí)。主體內(nèi)容是11月齡健康女?huà)?，出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐的原因探索及如何診治。

    1、醫(yī)案背景

      這個(gè)是國(guó)外專(zhuān)業(yè)期刊2021年2月份文章的一個(gè)病例。孩子11月齡大，黑人女孩，2 天前出現(xiàn)了鼻塞、流涕和發(fā)熱，就診前出現(xiàn)了眼球上翻，上肢僵硬表現(xiàn)，持續(xù)2分鐘，之后孩子對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。

家長(zhǎng)進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，并叫了急救車(chē)，急救人員到時(shí)，孩子有反應(yīng)，但是比較虛弱。孩子入院后，狀態(tài)良好，對(duì)外界反應(yīng)靈敏，微笑并且嬉戲。孩子開(kāi)始時(shí)血壓高，很快恢復(fù)正常，但體溫 39.4 攝氏度，查體除了有鼻涕外，其他的心、肺、腹查體正常。孩子四肢力量良好，可以獨(dú)坐和站立。神經(jīng)系統(tǒng)查體也沒(méi)有異常，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直等問(wèn)題。

2、發(fā)熱抽搐問(wèn)題分析

基于孩子目前年齡為11月齡，有發(fā)熱、驚厥問(wèn)題（驚厥時(shí)發(fā)熱概率大），沒(méi)有腦膜炎、腦炎等癥狀（頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)問(wèn)題、皮疹等表現(xiàn)），驚厥后雖然有無(wú)反應(yīng)表現(xiàn)，但現(xiàn)在孩子一般狀態(tài)良好，那首先考慮的肯定是熱性驚厥問(wèn)題。

驚厥原因排除分析：比如感染導(dǎo)致的腦膜炎/腦炎，電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鈣、低血糖），脫水或者水中毒，顱內(nèi)出血、腫瘤占位，遺傳代謝病等，這些原因都可能導(dǎo)致抽搐。

3、檢查與分析

因?yàn)閷?duì)于這種表現(xiàn)良好的熱性驚厥，沒(méi)有嘔吐、腹瀉、脫水、腫脹等表現(xiàn)，出現(xiàn)上述原因的可能性極小，所以一般是不用進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等檢查的。

并且孩子抽搐時(shí)間短，是全身性發(fā)作，那么這屬于單純性熱性驚厥，神經(jīng)系統(tǒng)查體也是正常的，也不需要進(jìn)行腦電圖、核磁等檢查。那按原則可以放回家了，但看原文不能就此放過(guò)給出一個(gè)理由，鑒于孩子年齡小病情重，進(jìn)行了電解質(zhì)（包括血鈣磷鎂）檢查和膿毒癥的化驗(yàn)室檢查。

其實(shí)對(duì)于11月齡大的孩子，一般情況良好，有發(fā)熱大于39攝氏度時(shí)，并且病情沒(méi)有很重（呼吸循環(huán)功能障礙）時(shí)，對(duì)于女孩，常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)、培養(yǎng)就夠了。

至于血鈣磷鎂之后的所有檢查，明顯是判斷有沒(méi)有維生素D缺乏、低鈣等問(wèn)題的，能想到做這些檢查，是非常牛的，為啥這么說(shuō)，因?yàn)楹⒆記](méi)有缺乏維生素D、鈣的表現(xiàn)，同時(shí)孩子目前考慮就是單純的熱性驚厥。

啥是缺乏的表現(xiàn)呢？比如在嚴(yán)重缺乏時(shí)出現(xiàn)方顱（前額突出），出現(xiàn)手腕處增寬，出現(xiàn)長(zhǎng)骨畸形（O型腿或者X型腿），這些在查體時(shí)都沒(méi)有，另外，Chvostek征（面部叩擊征，如下圖）也是陰性的。

所謂的Chvostek征（面部叩擊征），就是叩擊耳前顴弓處（面神經(jīng)）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)同側(cè)面部肌肉的不自主的收縮，和低鈣導(dǎo)致的神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)。

那他們?cè)趺聪氲竭M(jìn)行這個(gè)檢查呢？應(yīng)該和文中提到追問(wèn)養(yǎng)育史時(shí)，發(fā)現(xiàn)孩子從出生到現(xiàn)在一直沒(méi)有補(bǔ)充過(guò)維生素D，并且現(xiàn)在也是吃母乳，沒(méi)有添加過(guò)奶制品（富含維生素D、鈣），輔食中也沒(méi)有富含維生素D和鈣的食品有關(guān)。

如果先在病史采集中問(wèn)到這點(diǎn)，通過(guò)這個(gè)決定維生素D相關(guān)檢查，那是非常棒的，從這點(diǎn)真的說(shuō)明水平。但文章沒(méi)有說(shuō)明這點(diǎn)，這就非?？赡苁呛髞?lái)查完后，根據(jù)結(jié)果追問(wèn)病史得知的，能找到病因，也不錯(cuò)了。

所以，從這點(diǎn)給我們醫(yī)生一個(gè)提示，問(wèn)病史要仔細(xì)，得時(shí)時(shí)刻刻讓自己注意這點(diǎn)，有時(shí)問(wèn)到了，診斷疾病就有突破點(diǎn)了，問(wèn)不到，那可能就得花好大力氣、好多檢查才能明確病因。

4、診斷結(jié)論與治療

最后檢查和診斷的結(jié)論是：孩子血尿常規(guī)正常，維生素D水平（25-羥維生素D）極低，血鈣、磷低。即維生素D缺乏，導(dǎo)致的低鈣血癥，最后導(dǎo)致的抽搐，發(fā)熱將抽搐的閾值降低（ps：若及時(shí)控制發(fā)熱在一定程度上可減少抽搐），導(dǎo)致更容易出現(xiàn)抽搐。這個(gè)孩子因?yàn)槭呛谏N族，因膚色問(wèn)題導(dǎo)致經(jīng)陽(yáng)光獲取維生素D少，同時(shí)沒(méi)有補(bǔ)充維生素D，所以出現(xiàn)了維生素D缺乏，低鈣血癥，出現(xiàn)了驚厥癥狀。

治療就是補(bǔ)充維生素D和鈣劑，邊治療邊監(jiān)測(cè)其水平，如果出現(xiàn)低鎂問(wèn)題，也需要立即給與糾正，低鎂也會(huì)引起嚴(yán)重癥狀，并且還會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)低鈣血癥。此時(shí)可選擇小兒四維葡鈣顆粒補(bǔ)充維生素D和鈣，鈣維同補(bǔ)，適合嬰幼兒的維生素和鈣質(zhì)。

同時(shí)發(fā)熱還需積極處理和預(yù)防高熱，選擇適宜幼兒的退熱藥，考慮僅11月齡，可選擇被動(dòng)給藥的栓劑，如小兒布洛芬栓，肛塞無(wú)胃腸道刺激，肝腎負(fù)擔(dān)小，安全高效。

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